Autor: José Javier Bravo Gómez. Facultativo Especialista de Neurología. Complejo Hospitalario de Jaén
Fecha: 02/04/2018

Deterioro cognitivo leve: Actualización de guía de práctica clínica

Se trata de la actualización del 2017 de la guía de práctica clínica sobre deterioro cognitivo leve (DCL) de la Academia Americana de Neurología (AAN). En ella se recoge el grado de evidencia de los distintos planteamientos diagnósticos y terapéuticos disponibles actualmente.

El DCL se define como aquella condición en la que el paciente presenta empeoramiento cognitivo, pero con mínima repercusión sobre las actividades instrumentales de la vida diaria. Aunque puede tratarse de la primera manifestación cognitiva de una enfermedad de Alzheimer (EA), puede deberse a otros procesos (neurológicos, sistémicos o psiquiátricos). Se puede realizar la distinción entre DCL amnésico, en el que predomina la disfunción de la memoria, y el no amnésico, en el que predomina la afectación de otros dominios (lenguaje, función visuoespacial, función ejecutiva). La guía se centra en el DCL idiopático o neurodegenerativo (en particular en relación con EA).

La primera parte de la guía resume el análisis de la evidencia disponible, organizándose en cuatro apartados o cuestiones:

1. ¿Cuál es la prevalencia de DCL en la población general?

El DCL es común en poblaciones ancianas y su prevalencia aumenta con la edad (estudios Clase I y II). Guarda una relación inversamente proporcional con el nivel educacional (estudios Clase I).

2. ¿Qué pronóstico de progresión a demencia tienen los pacientes diagnosticados de DCL y en qué relación respecto a la población general?

Los pacientes con DCL tienen mayor riesgo de progresar clínicamente a una demencia que los controles ajustados por edad (estudios Clase I, meta-análisis), con un riesgo relativo de 3.3 respecto a estos.

Los pacientes con DCL pueden permanecer estables clínicamente, recuperarse del déficit o progresar a una demencia. En este sentido, varios estudios Clase I mostraron que entre un 14.4 y un 55.6% podían revertir a una situación normal, aunque manteniendo mayor riesgo que la población sana (aquellos individuos que nunca habían presentado DCL) de progresar a una demencia finalmente.

3. ¿Qué terapias farmacológicas hay disponibles para pacientes con DCL? ¿Son efectivas en las medidas cognitivas de progresión a demencia?

Aparecen recogidas en la siguiente tabla:

Terapias farmacológicas en el DCL (Estudios Clase II-III)

Agente

Conclusión

Donepezilo

El uso de donepezilo durante 3 años es posiblemente no efectivo en la reducción de la progresión a una demencia tipo EA. Se desconoce si ralentiza la progresión en varias escalas cognitivas. Los intervalos de confianza no pudieron excluir un efecto relevante. El cambio en escalas de discapacidad de EA (ADAS-Cog) fue estadísticamente significativo pero sin relevancia clínica.

Galantamina

El uso de galantamina durante 24 meses es probablemente no efectivo en la reducción de la progresión a demencia.

Rivastigmina

El uso de rivastigmina hasta 48 meses es posiblemente no efectivo en la reducción de la tasa de progresión a demencia.

Bebidas con flavonoides

La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar los beneficios cognitivos de bebidas que contengan dosis altas de flavonoides.

Vitaminas B

La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar su uso en pacientes con DCL.

Parche transdérmico de nicotina

El empleo durante 6 meses de parches transdérmicos de nicotina (15 mg/día) posiblemente mejora los resultados en tests cognitivos pero no la Impresión Clínica Global de Cambio en pacientes con DCL amnésico no fumadores.

Piribedil

Los datos son insuficientes para apoyar o refutar su efecto en DCL.

Rofecoxib

Posiblemente incrementa el riesgo de progresión a EA en pacientes con DCL.

Inyecciones de tesamorelina

El tratamiento con inyecciones de tesamorelina durante 20 semanas es posiblemente efectivo para mejorar los resultados en varias medidas cognitivas.

V0191

Datos insuficientes.

Vitamina E

El uso de vitamina E (2000 UI/día) es posiblemente no efectivo en la reducción de la progresión a EA.

Vitamina E + Vitamina C

El uso combinado de vitamina E 300 mg y vitamina C 400 mg al día durante 12 meses tiene una eficacia incierta.

 

4. ¿Qué terapias no farmacológicas son efectivas en pacientes con DCL?

Se han investigado intervenciones relacionadas con el ejercicio físico, así como intervenciones de tipo cognitivo. El ejercicio físico se ha relacionado con mejoría en medidas cognitivas. En cuanto a las intervenciones cognitivas, aunque no hay evidencia para apoyar o refutar el empleo de ninguna estrategia de intervención individual, cuando se consideran varias de ellas en conjunto, sí que pueden mejorar determinadas medidas de función cognitiva.

 

La segunda parte de la guía describe las recomendaciones en la práctica clínica diaria en lo relativo a la evaluación y al manejo del DCL:

A. Recomendaciones para la evaluación del DCL

A1. El diagnóstico apropiado del DCL es importante, dado que se trata de una entidad cada vez más común debido al envejecimiento de la población y que está relacionado con un aumento del riesgo de progresión a demencia. Es importante además para evaluar causas reversibles de deterioro cognitivo, ayudar tanto a los pacientes como a sus familiares a comprender la causa de sus problemas cognitivos y plantear posibilidades de cara al pronóstico. Achacar síntomas cognitivos al envejecimiento normal sin considerar un DCL puede tener como consecuencia pasar por alto causas reversibles de dicho deterioro o privar a los familiares y pacientes de un diagnóstico que puede ser determinante para situaciones y decisiones vitales.

          Recomendación: En aquellos pacientes que consultan por problemas de memoria o déficit cognitivo, se debe evaluar un posible DCL y no asumir que dichos síntomas se deben al envejecimiento normal (Nivel B).

A2. Para la evaluación de un deterioro cognitivo, se deben obtener mediante anamnesis dirigida datos pertinentes de la historia clínica (tanto del propio paciente como de algún familiar cercano) y emplear instrumentos validados de evaluación cognitiva breve.

          Recomendación: Se deben emplear herramientas de evaluación validadas para la valoración del deterioro cognitivo (Nivel B).

A3. Dado que dichas pruebas cognitivas breves se calibran para aumentar la sensibilidad más que la especificidad, aquellos pacientes cuyo resultado sea positivo deberían pasar a un siguiente escalón de evaluación, por lo general tests neuropsicológicos reglados, para confirmar formalmente el diagnóstico. El diagnóstico de DCL se basa en último término en la evaluación clínica que determina la función y el estado cognitivos, y no solo en la puntuación en un test aislado.

          Recomendación: Aquellos pacientes cuyo cribado es positivo deberían proceder a una evaluación clínica formal para el diagnóstico de DCL (Nivel B).

A4. Se debe distinguir entre DCL y demencia, aunque la delimitación no siempre está clara. Para ello, se debe evaluar cuidadosamente la aparición de déficits funcionales que limiten la autonomía para las actividades diarias (requisito para el diagnóstico de demencia).

          Recomendación: Se debe evaluar la aparición de limitaciones funcionales relacionadas con la cognición antes de establecer el diagnóstico de demencia (Nivel B).

A5. Los diagnósticos de DCL y demencia tienen importantes implicaciones para los pacientes y sus familiares, sobre todo en lo relativo a posibles causas subyacentes, consejo en el pronóstico a largo plazo y recomendaciones terapéuticas.

          Recomendación: Para pacientes con sospecha de DCL, aquellos facultativos que no tengan la experiencia necesaria deben remitir a estos pacientes a un especialista con experiencia en el ámbito cognitivo (Nivel B).

A6. Aunque el DCL supone un incremento del riesgo de evolución a demencia, algunos pacientes con DCL se mantienen estables y algunos llegan a mejorar. Determinados casos de DCL se relacionan con causas reversibles de deterioro cognitivo (p. ej. efectos secundarios de determinados medicamentos, apnea del sueño, depresión… ).

          Recomendación: Se deben evaluar aquellos factores de riesgo para DCL potencialmente modificables (Nivel B).

A7. Se espera que el desarrollo de biomarcadores que logren estratificar el riesgo de progresión a demencia pueda ayudar a la determinación de un pronóstico, aunque hasta la fecha no hay biomarcadores disponibles que hayan demostrado claramente que puedan predecir dicha progresión.

          Recomendación: Se debe explicar que no hay biomarcadores disponibles actualmente en aquellos casos en que se solicite dicha información. Para aquellos pacientes interesados, se podría valorar la opción de participar en estudios de investigación, derivando en su caso a centros especializados.

A8. Los pacientes deben reevaluarse periódicamente para valorar la aparición de cambios clínicos que puedan exigir modificar el diagnóstico y/o el manejo.

          Recomendación: Se debe evaluar periódicamente la situación cognitiva para detectar cambios en la misma (Nivel B).

 

B. Recomendaciones para el manejo del DCL

B1. Los primeros pasos en el manejo del DCL deben ser valorar la retirada de medicaciones con efectos adversos cognitivos cuando sea posible y tratar aquellos factores de riesgo que puedan contribuir al mismo. Esto es particularmente importante dado que las opciones de tratamiento son limitadas.

          Recomendación: Deben retirarse aquellas medicaciones con efectos adversos cognitivos (cuando sea posible y apropiado desde el punto de vista médico) y tratarse aquellos factores de riesgo modificables que puedan contribuir al DCL (Nivel B).

B2. No hay medicaciones aprobadas por la FDA para el tratamiento del DCL. Asimismo, tampoco hay estudios de alta calidad y a largo plazo que hayan identificado agentes dietéticos o farmacológicos que puedan mejorar la cognición o retrasar la progresión en pacientes con DCL.

          Recomendación: Se debe informar a los pacientes y familiares de que no hay agentes dietéticos o farmacológicos que hayan demostrado beneficio cognitivo y que no hay medicaciones aprobadas para este propósito (Nivel B).

B3. Los estudios de inhibidores de la acetilcolinesterasa no han mostrado beneficio en lo relativo a resultados cognitivos o reducción en la progresión de DCL a demencia, aunque algunos estudios no podían excluir un efecto importante.

          Recomendación: En pacientes con DCL, puede optarse por no ofrecer inhibidores de la acetilcolinesterasa (Nivel B). Si se plantea su uso, se debe informar de que se trataría de una prescripción fuera de ficha técnica, sin respaldo de evidencia empírica actual (Nivel A).

B4. Los ensayos clínicos proporcionan una oportunidad a aquellos pacientes interesados en participar en la investigación de nuevas opciones terapéuticas.

          Recomendación: Se puede informar a aquellos pacientes interesados de la posibilidad de derivarlos a centros u organizaciones relacionados con ensayos clínicos (Nivel C).

B5. Aunque no hay disponibles estudios a largo plazo, estudios a 6 meses sugieren un posible beneficio cognitivo de la práctica de ejercicio físico dos veces a la semana.

          Recomendación: Se debe recomendar ejercicio físico regular (2 veces a la semana) como parte del manejo global.

B6. Es importante educar a los pacientes y familiares sobre el diagnóstico de DCL y su posible evolución a demencia, sobre todo mientras aún se encuentren en la etapa de DCL en la que aún son capaces de comprender la información y de participar en la planificación a largo plazo de decisiones vitales importantes (p. ej. testamentos, finanzas…).

          Recomendación: Se debe informar del diagnóstico y de las posibilidades pronósticas, así como aconsejar a los pacientes y familiares en lo relativo a aspectos de planificación a largo plazo (Nivel B).

B7. Se deben evaluar y tratar otros síntomas que puedan contribuir a la calidad de vida en el DCL. Los síntomas psiquiátricos/conductuales son muy comunes y pueden asociarse a un mayor deterioro  funcional y a un aumento del riesgo de progresión a demencia.

          Recomendación: Se debe evaluar la presencia de síntomas conductuales y neuropsiquiátricos en el DCL y establecer tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico cuando esté indicado (Nivel B).

B8. En pacientes con DCL, las intervenciones cognitivas pueden ser beneficiosas para mejorar medidas de función cognitiva.

          Recomendación: Pueden recomendarse intervenciones cognitivas (Nivel C).

 

Referencia bibliográfica: Petersen RC et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018 Jan 16;90(3):126-135.


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